轉錄:牽拉肘–小兒最常見的脫臼

牽拉肘小兒最常見的脫臼

 

陳潮宗醫師

 

  小兒牽拉肘在脫臼整復治療中也是最簡單的一個手法。常見焦急的家長,帶著幼兒求診,有經驗的醫師瞬間即使患兒的肢體恢復其功能,出現奇蹟式的療效。牽拉肘正確應稱「小兒橈骨頭半脫位」,是五歲以下幼兒肘部最常見的外傷。

 

一、主要症狀:

患兒患肢手肘呈現半屈狀旋前垂於體前,不能舉手,拒絕拿、取食物及玩具,並拒絕大人碰觸。

肘部略有腫脹但外形無明顯變化,肘部由於受牽拉傷後疼痛、怕觸碰,尤其在橈骨頭處壓痛明顯,肘關節活動範圍受限制。

 

二、臨床解剖及病因病理

橈骨近端的骨(骨后)大約於57歲左右才開始出現,到67歲時橈骨頭逐漸增大,1820歲左右開始與橈骨癒合。故幼兒的橈骨頭尚未完全發育,橈骨頭與橈骨頸的橫徑幾乎相等。橈骨頭完全位於肘關節囊內,周圍無任何韌帶和肌腱附著。但被一條起於尺骨後緣的一條環形韌帶所圍繞,即橈骨環狀韌帶,此韌帶由堅韌的強力纖維構成,內面襯以一薄層軟骨。當肘關節過於內收位,該韌帶可因橈側副韌帶的過度牽張而被動運動。此病多見於5歲以下的幼兒,是有一定的道理,引起原因是幼兒的橈骨頭未發育,環狀韌帶不足以緊密包裹橈骨頭,二者間並有潛在的間隙,加上關節囊鬆弛、在外力的作用下易發生半脫位。

通常幼兒在走路跌倒時,由於幼兒手腕部恰恰被成人握持而肘部突然受到強大的牽拉力所致。

肱橈關節鬆動,關節間隙加大,關節腔負壓增加,而把關節囊的滑膜組織和環狀韌帶吸入關節腔,加上環大頭小,使得橈骨被環狀韌帶卡位而阻礙自行復位,呈現半脫位。

肱橈關節鬆動產生疼痛,小兒反射性屈肘,致使肱二頭肌突然收縮,由於肱二頭肌止於橈骨粗隆,恰好將鬆動的橈骨頭拉向前方,引起橈尺近側關節的錯位。由於橈骨頭發育不全,頭頸相差無已,寬鬆的環狀韌帶會發生不全滑脫,會阻礙關節的自行復位,造成半脫位。

橈尺近側關節錯位也會引起前臂骨間膜和環狀韌帶的緊張,交鎖住橈骨頭而不得自行復位,須經手法復位。

 

三、如何正確診斷是牽拉肘

  • 患肢經大人牽拉手腕後引起。
  • 患肢前臂不能自行抬舉或屈曲,旋前、旋後則疼痛。
  • 在手肘橈骨頭處,按之有明顯壓痛。
  • X線檢查難以顯示出異常,但可鑑別排除骨關節或其他損傷。

 

四、治療

治療頗為簡易:

  • 家長坐好抱患兒在懷中,醫者面對患兒坐好。
  • 以患側右側為例,醫者右手掌握住患兒右手掌腕部虎口交叉,姆指在手背部,醫者的左手四指握在患兒肘之外側,拇指握在肘之內側。
  • 醫者雙手握住腕、肘後,先由小範圍輕輕柔軟旋轉拮抗牽拉,慢慢加大旋轉範圍,若聞關節響聲即已入臼。
  • 為確認已入臼,醫者可助患兒做屈肘於前胸,屆腕向前,即所謂「蛇形刁手」之動作。若可做此動作表示關節已復位,有時疑似牽拉肘但整復時聽不到關節復位響聲,是脫臼早已自行復位,但仍疼痛發炎所致,患兒手不願抬起。
  • 外用青草膏、如意金黃散加酒、蜜調黏稠狀,敷塗棉布上貼於患部,日二換。

 

五、注意事項

  • 幼兒筋骨嬌嫩,故作對抗牽拉時,稍加用力即可,切忌用力過猛、過大;復位後疼痛立即消失,關節即活動自如,但要避免近期再牽拉,至89歲後則很少再有發生脫位者。
  • 外用藥物以膠布敷貼。幼兒肢體細小不可用繃緊纏繞,以免妨礙血液迴流以引起手掌水腫。視需要可考慮使用手臂吊帶。
  • 可配合內服藥,非絕對必要。

 

參考書籍

  • 知音出版社《中醫骨傷科學》上冊
  • 啟業書局《實用推拿手法圖譜》
  • 志遠書局《臨床推拿與解剖》顏振國教授

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